Στα πλαίσια της γυναικολογικής παρακολούθησης και προληπτικής ιατρικής θα αναλύουμε και τη δυνατότητα κατάψυξης ωαρίων. Το εντάσσω ως διακριτική ενημέρωση ρουτίνας στις κυρίες που με επισκέπτονται στα 32-34 τους χρόνια. Η κρυοσυντήρηση ωαρίων είναι κατεξοχήν μέτρο προληπτικής ιατρικής και οφείλω να το παρουσιάσω ως σοβαρή εναλλακτική επιδίωξης γονιμότητας.
Η διατήρηση της γονιμότητας απασχολεί όλο και περισσότερες γυναίκες που θέλουν να αναβάλουν τη δημιουργία οικογένειας για διάφορους λόγους. Η κατάψυξη ωαρίων φαίνεται πως είναι μια αξιόπιστη λύση.
Γιατί έχει γίνει η κατάψυξη ωαρίων θέμα συζήτησης;
Τον τελευταίο καιρό είναι ένα θέμα που συζητιέται ευρύτατα παντού. Τον Οκτώβριο του 2012, η Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής (ASRM) ανακοίνωσε ότι πλέον η κρυοσυντήρηση ωαρίων δε θεωρείται πειραματική διαδικασία αλλά θεραπεία ρουτίνας, όπως π.χ. και η εξωσωματική. Η απόφαση αυτή ελήφθη αφότου εξετάστηκαν πάνω από 1.000 επιστημονικές δημοσιεύσεις που αναφέρουν ότι το ποσοστό επίτευξης εγκυμοσύνης έπειτα από κατάψυξη ωαρίων είναι το ίδιο με τα «φρέσκα» ωάρια.
Σε ποιες γυναίκες απευθύνεται;
Αρχικά η μέθοδος αναπτύχθηκε για ασθενείς που έπρεπε να υποβληθούν σε θεραπείες που επηρεάζουν τη γονιμότητα (π.χ. χημειοθεραπεία) με στόχο την επίτευξη εγκυμοσύνης στο μέλλον. Τελικά όμως εφαρμόζεται κυρίως για κοινωνικούς λόγους. Οι γυναίκες πλέον καθυστερούν τη δημιουργία οικογένειας προκειμένου να ολοκληρώσουν τις σπουδές τους, να εδραιωθούν επαγγελματικά ή, πολύ απλά, γιατί ακόμα δεν έχουν βρει τον κατάλληλο σύντροφο. Οι γυναίκες αναφέρουν ότι έτσι απαλλάσσονται από το άγχος ότι «τελειώνει ο χρόνος» τους και ότι τους δίνεται η ευκαιρία να πάρουν σωστές αποφάσεις για την επαγγελματική και προσωπική τους ζωή.
Με ποιο κριτήριο αποφασίζουμε ότι πρέπει να το επισπεύσω;
Πέραν της ηλικίας, μας κατευθύνει ο υπερηχογραφικός έλεγχος σε συνδυασμό με ορμονικές εξετάσεις. Συγκεκριμένα κάνω ειδική εξέταση υπερήχου με Doppler- μελέτη της αγγείωσης και οξυγόνωσης των ωοθηκών και του αριθμού των πρωτογενών ωοθυλακίων (AFC) με τρισδιάστατη τεχνική. Τα ευρήματα συνδυάζονται σε ειδικό αλγόριθμο με τις ορμονικές FSH και ΑΜΗ και προσδιορίζεται με αξιοπιστία η “ηλικία” των ωοθηκών. Αποφασίζουμε έτσι έχοντας σαφή τεκμηρίωση για την εικόνα (τωρινή και μελλοντική) των ωοθηκών.
Τι περιλαμβάνει η διαδικασία;
Η κατάψυξη ωαρίων είναι ουσιαστικά σαν το πρώτο μέρος μιας εξωσωματικής. Η διέγερση των ωοθηκών με φαρμακευτική αγωγή (χάπια και ενέσεις) διαρκεί συνήθως 10-12 ημέρες και παρακολουθείται με υπερηχογραφήματα και εξετάσεις αίματος (έλεγχος ορμονών). Την κατάλληλη στιγμή προγραμματίζεται ωοληψία, που την κάνω υπό ήπια νάρκωση- μέθη (από Αναισθησιολόγο) με υπερηχογραφική καθοδήγηση.
Η ωοληψία γίνεται μέσα από τον κόλπο: εισάγω τον ηχοβολέα του υπερήχου, όπως και στο απλό υπερηχογράφημα, παράλληλα όμως με αυτό εφαρμόζεται μία ειδική βελόνα. Αυτή εισάγεται μέσα από τον κόλπο στο εσωτερικό της κοιλιάς με υπερηχογραφική καθοδήγηση. Παρακεντώ έτσι τις ωοθήκες και αναρροφώ ένα προς ένα τα ωοθυλάκια. Στη συνέχεια, τα ωάρια απομονώνονται, προετοιμάζονται από τους εμβρυολόγους, καταψύχονται και μένουν κατεψυγμένα μέχρι η γυναίκα να αποφασίσει να προσπαθήσει να μείνει έγκυος με αυτά.
Είναι αποτελεσματική;
Με τη σύγχρονη μέθοδο κρυοσυντήρησης (vitrification) και τα σύγχρονα καλλιεργητικά υλικά επιτυγχάνουμε εξαιρετική ποιότητα ωαρίων και μετά την απόψυξη τους, χωρίς απώλειες σε αριθμό και ποιότητα και δυνατότητα γονιμοποίησης.
Πρόβλεψη πιθανότητας γέννησης παιδιού ως αποτέλεσμα κρυοσυντήρησης, λαμβάνοντας υπόψη αριθμό ωαρίων και ηλικία της γυναίκας κατά την κρυοσυντήρηση
Predicting the likelihood of live birth for elective oocyte cryopreservation: a counseling tool for physicians and patients R.H. Goldman, C. Racowsky, L.V. Farland, S. Munné, L. Ribustello, J.H. Fox
Επιβίωση – ποιότητα ωαρίων μετά την απόψυξη και πιθανότητα κύησης
Η επιβίωση ενός ώριμου ωαρίου μετά την απόψυξη εκτιμάται ότι είναι άριστη σε ποσοστό 95% για γυναίκες < 35 ετών και περίπου 82-85% σε γυναίκες >36 ετών. Δεδομένα από πολλαπλές μελέτες συμπεραίνουν ότι μία γυναίκα < 35 ετών που έχει κρυοσυντηρήσει 10 ώριμα ωάρια, έχει αθροιστική πιθανότητα 60-70% με αυτά να αποκτήσει υγιές παιδί στο μέλλον.
Πότε πρέπει να γίνει η κατάψυξη;
Εδώ ισχύει το «όσο νωρίτερα τόσο καλύτερα». Η ASRM (American Society for Reproductive Medicine) θέτει ως όριο τα 37 έτη, πάντα μετά από λεπτομερή εκτίμηση της υγείας και της αναπαραγωγικής ικανότητας της γυναίκας με βάση το ιατρικό ιστορικό της (ορμονικό προφίλ, διάγνωση άλλων προβλημάτων υγείας, λήψη φαρμάκων κλπ). Αν μια γυναίκα καταψύξει ωάρια στα 35 της και αποφασίσει να μείνει έγκυος με αυτά στα 42, τότε η αναπαραγωγική της ηλικία είναι τα 35, όχι τα 42. Με λίγα λόγια, η μέθοδος «παγώνει το χρόνο». Το πιο συχνό λάθος των γυναικών όμως είναι ότι το αποφασίζουν όταν είναι ήδη αργά. Μια γυναίκα άνω των 40 στην οποία έχουν αρχίσει οι ανωμαλίες του κύκλου δε θα έχει τα ίδια αποτελέσματα με μια νεότερη.
H ASRM περιγράφει μέγιστη αποτελεσματικότητα σε ηλικίες κάτω των 34.
Είναι ακριβή διαδικασία;
Το κόστος της κατάψυξης ωαρίων είναι περίπου όσο και ενός κύκλου εξωσωματικής, στα 2600 ευρώ. Κάθε ενδιαφερόμενη πρέπει να συνυπολογίσει τα φάρμακα, περί τα 800 ευρώ, καθώς και το ετήσιο κόστος κρυοσυντήρησης (250 ευρώ ετησίως).
Τι συμβαίνει την ημέρα της ωοληψίας;
Το επιθυμητό σε έναν κύκλο για κατάψυξη ωαρίων είναι να πάρουμε περισσότερα ωάρια από το ένα του φυσικού κύκλου. Για αυτό το λόγο γίνεται διέγερση των ωοθηκών, συνήθως με ενέσιμα φάρμακα για 10-12 ημέρες. Το ιδανικό αποτέλεσμα είναι περίπου 10-12 ωάρια κατά μέσο όρο προκειμένου να έχουμε μια ρεαλιστική ελπίδα για εγκυμοσύνη στο μέλλον με αυτά τα ωάρια.
Ωρίμανση του ωαρίου μέσα στην ωοθήκη μέχρι την ωορρηξία
Θα μπορούσαμε να πούμε ότι η κατάψυξη ωαρίων είναι ‘μισή εξωσωματική’. Αυτό το λέμε γιατί γίνονται βήματα ίδια με αυτά της εξωσωματικής, όπως η διέγερση των ωοθηκών και η ωοληψία, αλλά δεν ολοκληρώνεται με την εμβρυομεταφορά και η γυναίκα δε μένει έγκυος άμεσα. Η θεραπεία ολοκληρώνεται την ημέρα της ωοληψία, οπότε και τα ωάρια συλλέγονται από το γιατρό. Στη συνέχεια, στο εργαστήριο, εμείς οι εμβρυολόγοι κάνουμε τον καθαρισμό, την αξιολόγηση και την κατάψυξη των ωαρίων.
Η κατάψυξη γίνεται με τη μέθοδο της υαλοποίησης (vitrification). Είναι η πιο εξελιγμένη τεχνολογία κατάψυξης, η οποία προστατεύει τα ωάρια και δίνει καλύτερα ποσοστά βιωσιμότητας στην απόψυξή τους.Τα ωάρια διατηρούνται στους -196oC μέσα σε ειδικά ‘καλαμάκια’ σε δοχείο με υγρό άζωτο. Κάθε ασθενής έχει τη δικιά της ταυτοποιημένη θέση και όλα τα ‘καλαμάκια’ φέρουν τα στοιχεία της. Με βάση τη νομοθεσία, τα ωάρια μπορούν να διατηρηθούν σε κατάψυξη για 10 χρόνια ή μέχρις ότου η ασθενής να γίνει 50, ό, τι έρθει πρώτο. Για αυτό το διάστημα, η ποιότητά τους παραμένει αναλλοίωτη. Με λίγα λόγια, ‘παγώνουμε το χρόνο’ και τα ωάρια διατηρούν την ηλικία που είχε η γυναίκα την ημέρα της ωοληψίας. Στην ουσία, η ασθενής μεγαλώνει σε ηλικία, αλλά τα ωάριά της όχι.
Κάτι που θα ήθελα να τονίσω είναι ότι πολλές γυναίκες έχουν τη λανθασμένη εντύπωση ότι 1 ωάριο = 1 μωρό. Δεν είναι όμως έτσι, γιατί δεν λειτουργεί το σώμα μας έτσι. Από τα 10 ωάρια, στατιστικά 1 μόνο είναι ‘καλό’ και μπορεί να δώσει εγκυμοσύνη. Αν το σκεφτείτε, όταν μια γυναίκα προσπαθεί να μείνει έγκυος, ξέρει ότι αυτό μπορεί να μη γίνει από τον πρώτο μήνα. Η εγκυμοσύνη δεν έρχεται κάθε μήνα που το ζευγάρι έχει ελεύθερες επαφές. Η κάθε γυναίκα που ενδιαφέρεται για να κάνει κατάψυξη ωαρίων θα πρέπει να ενημερώνεται από το γιατρό της και τη μονάδα για αυτά τα στατιστικά δεδομένα εξ αρχής.
Μετά το πέρας της διαδικασίας, η ασθενής μπορεί να φύγει και να πάει στο σπίτι να ξεκουραστεί. Εμείς από το εργαστήριο θα επικοινωνήσουμε μαζί της τηλεφωνικά και θα την ενημερώσουμε όταν ολοκληρώσουμε την κατάψυξη. Επίσης, αν το θέλει, θα της στείλουμε με email τη γραπτή αναφορά μας.
Ένας κύκλος για κατάψυξη είναι αρκετός ή χρειάζεται κάτι παραπάνω;
Συνήθως είναι αρκετός. Αυτό εξαρτάται από την ηλικία της γυναίκας, το ορμονικό της προφίλ και τελικά πόσα ωάρια πήραμε στην ωοληψία και ήταν κατάλληλα για κατάψυξη. Σε περίπτωση που είναι λίγα, με το γιατρό θα συστήσουμε να γίνει επανάληψη της θεραπείας δεύτερη ή και τρίτη φορά. Μετά από την κατάλληλη συμβουλευτική, η απόφαση είναι της ασθενούς αποκλειστικά ανάλογα με το πλάνο και τη σκέψη της για τη ζωή της. Εμείς αντιμετωπίζουμε την κάθε γυναίκα ξεχωριστά, εξατομικευμένα και της προτείνουμε το καλύτερο πλάνο για αυτήν.
Υπάρχουν διαφορές στις ασθενείς που κάνουν ωοληψία για κατάψυξη ωαρίων και σε αυτές που κάνουν εξωσωματική;
Αυτές που έρχονται για κατάψυξη νιώθουν ότι προσφέρουν κάτι στον εαυτό τους, κάποιοι μπορεί να το θεωρήσουν και πολυτέλεια. Δεν έχουν άμεσο στόχο τη δημιουργία οικογένειας, δεν προσπαθούν τώρα για μωρό, αλλά κάνουν κάτι για το μέλλον τους, κάτι σαν ασφάλεια ζωής. Η κατάψυξη ωαρίων είναι μια πράξη φροντίδας που κάθε γυναίκα μπορεί να προσφέρει στον εαυτό της – με την ίδια φροντίδα αγκαλιάζουμε κι εμείς αυτές τις γυναίκες.
Τι γίνεται όταν η ασθενής αποφασίσει να χρησιμοποιήσει τα κατεψυγμένα ωάρια για να μείνει έγκυος;
Σε αυτή την περίπτωση, προχωράμε κατευθείαν στη γονιμοποίηση με το σπέρμα του συντρόφου/συζύγου και μάλιστα με τη μέθοδο της μικρογονιμοποίησης. Τότε δημιουργούνται έμβρυα που παραμένουν στο εργαστήριο σε ελεγχόμενες ιδανικές συνθήκες μέχρι την ημέρα της εμβρυομεταφοράς. Η πιθανότητα γονιμοποίησης των ωαρίων και εξέλιξης των εμβρύων δε διαφέρει σε σχέση με τα ‘φρέσκα’ ωάρια.
Αν η γυναίκα δεν χρειαστεί τελικά τα ωάρια της, αν τελικά συλλάβει αυθόρμητα;
Σε αυτή την περίπτωση, προχωράμε κατευθείαν στη γονιμοποίηση με το σπέρμα του συντρόφου/συζύγου και μάλιστα με τη μέθοδο της μικρογονιμοποίησης. Τότε δημιουργούνται έμβρυα που παραμένουν στο εργαστήριο σε ελεγχόμενες ιδανικές συνθήκες μέχρι την ημέρα της εμβρυομεταφοράς. Η πιθανότητα γονιμοποίησης των ωαρίων και εξέλιξης των εμβρύων δε διαφέρει σε σχέση με τα ‘φρέσκα’ ωάρια.
Βιβλιογραφία – Έγκυρες ενημερωτικές πηγές
Elective Egg Freezing for Non-Medical Reasons Scientific Impact Paper No. 63
Η απόκλιση μεταξύ των αναπαραγωγικών φιλοδοξιών των γυναικών και της βιολογίας των ωαρίων οδήγησε σε αυξανόμενο αριθμό γυναικών που χρησιμοποιούν την αναπαραγωγική τεχνολογία για να υποβληθούν σε διέγερση των ωοθηκών, ακολουθούμενη από ανάκτηση και κρυοσυντήρηση ωαρίων (κατάψυξη ωαρίων), για να επιτραπεί η αναβολή του αναπαραγωγικού τους δυναμικού. Αυτά μπορούν στη συνέχεια να αποθηκευτούν και να χρησιμοποιηθούν εάν δεν υπάρχουν πιο συμβατικοί τρόποι δημιουργίας οικογένειας. Αυτή η διαδικασία είναι ευρέως γνωστή ως «κοινωνική κατάψυξη ωαρίων», αλλά ο όρος «επιλεκτική κατάψυξη ωαρίων» δεν έχει επικριτικούς τόνους και προτιμάται. Η ισχύουσα νομοθεσία του Ηνωμένου Βασιλείου επιτρέπει την κατάψυξη ωαρίων για μέγιστο διάστημα μόνο 10 ετών ελλείψει ιατρικής ένδειξης και στη συνέχεια τα αυγά πρέπει να απορρίπτονται.
Η τεχνολογία για την κατάψυξη ωαρίων άλλαξε δραματικά πριν από περίπου μια δεκαετία με την ανάπτυξη μιας τεχνικής ταχείας κατάψυξης που ονομάζεται υαλοποίηση (vitrification), η οποία δίνει ποσοστά επιτυχίας σχεδόν εξίσου καλά με τη χρήση φρέσκων αυγών. Η αυξανόμενη χρήση αυτής της τεχνικής και η δημοσιότητα γύρω από το πώς μπορεί να έχει προωθηθεί αυτή η τεχνική, οδήγησε σε αυτό το άρθρο.
Είναι σημαντικό οι γυναίκες να ενημερώνονται πολύ ξεκάθαρα για τα πιθανά ποσοστά επιτυχίας της κατάψυξης ωαρίων, ιδίως καθώς παρέχεται εξ ολοκλήρου από τον ιδιωτικό τομέα, με τις σχετικές ανησυχίες για το οικονομικό κόστος και το ακατάλληλο ή ανακριβές μάρκετινγκ.
Η επιτυχία της κατάψυξης ωαρίων εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ηλικία της γυναίκας τη στιγμή της κατάψυξης των ωαρίων της, με πολύ υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας σε άτομα ηλικίας 35 ετών και κάτω.
Ασφάλεια κατάψυξης
Ενώ οι μεγαλύτεροι κίνδυνοι για τους απογόνους μετά από θεραπεία γονιμότητας με κατεψυγμένα ωάρια συνδέονται με την πολύδυμη κύηση και τα επακόλουθα της προωρότητας, συμπεριλαμβανομένης της εγκεφαλικής παράλυσης, δεν υπάρχουν γνωστοί πρόσθετοι κίνδυνοι ειδικά για την κατάψυξη. Αυτά τα θέματα θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη σε γυναίκες που σκοπεύουν να χρησιμοποιήσουν τα δικά τους αποθηκευμένα ωάρια σε μεταγενέστερη ηλικία, ειδικά ο κίνδυνος πολύδυμης εγκυμοσύνης που σχετίζεται με την ηλικία (ως δείκτης ποιότητας ωαρίου) κατά την αποθήκευση και θα πρέπει να ελαχιστοποιηθεί από εμβρυομεταφορά ενός μόνο εμβρύου. Οι γυναίκες που ξεκινούν εγκυμοσύνη σε μεταγενέστερη ηλικία αντιμετωπίζουν επίσης μεγαλύτερους μαιευτικούς κινδύνους, ιδιαίτερα σε μια πρώτη εγκυμοσύνη, κυρίως προεκλαμψία, διαβήτη κύησης και πιθανότητα τοκετού με καισαρική τομή.
Η αποθήκευση επαρκούς αριθμού ωαρίων απαιτεί τη χρήση γοναδοτροπινών (ενέσεις ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης με ή χωρίς ωχρινοτρόπο ορμόνη) για τη διέγερση των ωοθηκών να παράγουν πολλαπλή ανάπτυξη ωοθυλακίων, και επομένως ενέχει τον κίνδυνο του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών (OHSS), αν και η βελτίωση του πρωτόκολλα διέγερσης μειώνει σημαντικά αυτόν τον κίνδυνο. Πιθανές επιπλοκές από τη διαδικασία συγκομιδής ωαρίων περιλαμβάνουν αιμορραγία, πυελική λοίμωξη, θρόμβωση και τους κινδύνους της αναισθησίας. Δεν υπάρχουν μακροχρόνιες μελέτες παρακολούθησης για παιδιά που γεννήθηκαν από κατεψυγμένα ωάρια.
Oocyte Cryopreservation Committee Opinion Number 584 January 2014
Τα αποτελέσματα τεσσάρων δημοσιευμένων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών έδειξαν ότι τα φρέσκα και τα κατεψυγμένα ωάρια αποδίδουν παρόμοια ποσοστά εγκυμοσύνης σε κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης, υποστηρίζοντας τη χρήση αυτών των τεχνολογιών σε καλά επιλεγμένους ασθενείς ηλικίας 35 ετών και κάτω.
Ένας σημαντικός κλινικός προγνωστικός παράγοντας των αποτελεσμάτων στις μελέτες παρατήρησης της κρυοσυντήρησης ωαρίων και της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι η ηλικία του ωαρίου όταν καταψυχθεί ή υαλοποιηθεί. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι μια πιο προχωρημένη ηλικία του ωαρίου όταν είναι παγωμένο ή υαλοποιημένο μειώνει τις πιθανότητες επιτυχίας όταν χρησιμοποιούνται υαλοποιημένα ωάρια για εξωσωματική γονιμοποίηση ή μικρογονιμοποίηση (ICSI). Συλλογικά, οι μελέτες παρέχουν καλές ενδείξεις ότι τα ποσοστά γονιμοποίησης και εγκυμοσύνης με χρήση κρυοσυντηρημένων ωαρίων είναι παρόμοια με τους νέους κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης ή τους νέους κύκλους ICSI και συνάδουν με την κλινική εμπειρία σε σχέση με την επίδραση της ηλικίας του ωαρίου όταν καταψύχεται.
Παρουσίαση της Εκλεκτικής Διατήρησης Γονιμότητας (EFP) με Θεραπεία Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής (ART)
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028215021111#bib17
Η κρυοσυντήρηση ωαρίων προσφέρεται επί του παρόντος ως επιλογή για τις γυναίκες που επιθυμούν να διατηρήσουν τα ωάρια τους ώστε να έχουν την ευκαιρία να συλλάβουν στο μέλλον και να αποκτήσουν τον δικό τους γενετικό απόγονο. Οι κύριοι ωφελούμενοι αυτής της στρατηγικής είναι οι καρκινοπαθείς που πρέπει να υποβληθούν σε χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία και ασθενείς με άλλες ασθένειες που απαιτούν δυνητικά γοναδοτοξικές θεραπείες. Η κρυοσυντήρηση ιστού ωοθηκών έχει εφαρμοστεί σε ασθενείς με καρκίνο για σκοπούς Διατήρησης της Γονιμότητας ( Fertility Preservation-FP).
Ένας άλλος πληθυσμός που επωφελείται από το FP αποτελείται από εκείνες τις γυναίκες που επιθυμούν να αναβάλουν την τεκνοποίηση για διάφορους λόγους που είναι συνήθως γνωστοί ως «κοινωνικοί λόγοι». Η μεγαλύτερη απειλή σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η ηλικία, γι’ αυτό και αυτή η ένδειξη είναι γνωστή και ως Εκλεκτική Διατήρηση Γονιμότητας (Elective Fertility Preservation -EFP) λόγω της μείωσης της γονιμότητας που σχετίζεται με την ηλικία. Το EFP μπορεί επίσης να βοηθήσει τις γυναίκες να υπομείνουν ορισμένες ιατρικές καταστάσεις εκτός από τον καρκίνο που μπορεί να προβληματίσουν τη μελλοντική τους γονιμότητα, όπως η ενδομητρίωση ή άλλες αλλοιώσεις που οδηγούν σε πρόωρη εμμηνόπαυση.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ίδια η πάθηση δεν αποτελεί εμπόδιο για να μείνει έγκυος τη στιγμή της διάγνωσης, αλλά, για διάφορους λόγους, αποφασίζουν να αναβάλουν τη μητρότητα. Ως εκ τούτου, επιλέγουν να συντηρήσουν τα ωάρια τους για μελλοντικές θεραπείες εξωσωματικής γονιμοποίησης. Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν άλλες ιατρικές καταστάσεις που αντενδείκνυνται για εγκυμοσύνη τη στιγμή της διάγνωσης, όπως ορισμένες διαταραχές που απαιτούν δυνητικά ιατρογενείς θεραπείες, π.χ. αυτοάνοσες ασθένειες ή ακόμη και μια κλινική κατάσταση που συνεπάγεται ότι πρέπει να υποβληθείτε σε αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή. Η κρυοσυντήρηση συνιστάται ανεπιφύλακτα σε αυτές τις περιπτώσεις.
Επί του παρόντος, τα κέντρα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής παρατηρούν σημαντική αύξηση στη ζήτηση για αιτήματα EFP για όλους τους παραπάνω λόγους. Όλες οι γυναίκες αναζητούν ένα «time-out» μέχρι να φτάσουν στην κατάλληλη στιγμή για να προσπαθήσουν να μείνουν έγκυες. Σε πολλές περιπτώσεις χρειάζεται να ξεπεράσουν συγκεκριμένες καταστάσεις, συμπεριλαμβανομένης της έλλειψης συντρόφου, της ανάγκης να λύσουν οικονομικά ή επαγγελματικά ζητήματα και πολλά άλλα.
Η επίλυση αυτών των συγκεκριμένων καταστάσεων συνήθως συνεπάγεται ότι πρέπει να αφιερώσουν χρόνο, πράγμα που σημαίνει ότι θα περάσει μια απροσδιόριστη χρονική περίοδος προτού αποφασίσουν να επιστρέψουν για να χρησιμοποιήσουν τα ωάρια τους. Δεδομένων αυτών των ιδιαιτεροτήτων, η γνώση των πραγματικών δυνατοτήτων των γυναικών εξακολουθεί να λείπει. Ως εκ τούτου, έχουν ζητήσει συμβουλές σχετικά με τις δυνατότητές τους με βάση υποθέσεις που προέρχονται από αποτελέσματα που επιτεύχθηκαν σε άλλους πληθυσμούς, συγκεκριμένα, σε λήπτες ωαρίων και σε άλλους υπογόνιμους ασθενείς, μετά την υαλοποίηση των ωαρίων.
Η κύρια ομάδα ασθενών που ζητούν κατάψυξη ωαρίων για μη ιατρικές ενδείξεις περιλαμβάνει αυτούς που διατρέχουν κίνδυνο μειωμένης αναπαραγωγικής ικανότητας λόγω μείωσης της γονιμότητας που σχετίζεται με την ηλικία. Αυτή είναι μια ολοένα και πιο κοινή ένδειξη για Θεραπεία Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής (ART). Στην πραγματικότητα, η ζήτηση για ART έχει αυξηθεί κατά 9% από το 2003 έως το 2009, αλλά αυτή η αύξηση φτάνει στο 41% σε γυναίκες άνω των 40 ετών. Ομοίως, η ηλικία της μητέρας της πρώτης εγκυμοσύνης αυξάνεται συνεχώς από τη δεκαετία του 1970. Οι λόγοι για αυτό είναι περίπλοκοι και ποικίλοι, αλλά το κοινωνικοπολιτισμικό περιβάλλον αναμφίβολα ωθεί τις γυναίκες να αναζητήσουν προσωπική, επαγγελματική και οικονομική σταθερότητα πριν ξεκινήσουν την απόκτηση παιδιού. Στη σειρά μας, σχεδόν το 80% των ασθενών μας ήταν άγαμοι τη στιγμή της κατάψυξης των ωαρίων και το ~75% αυτών των γυναικών είχαν υψηλό επίπεδο εκπαίδευσης. Όπως περιγράφεται από άλλους συγγραφείς, η δυσκολία εύρεσης του κατάλληλου συντρόφου και η έλλειψη συμβιβασμού των ζευγαριών για τη δημιουργία οικογένειας είναι δύο από τους κύριους λόγους για την αναβολή της μητρότητας, ειδικά σε αυτές τις γυναίκες υψηλής μόρφωσης.
Δεδομένης της επίδρασης των κοινωνικών αλλαγών στον τρόπο ζωής, έχει αναδειχθεί μια ολοένα και μεγαλύτερη ομάδα γυναικών που μοιράζονται διάφορα δημογραφικά χαρακτηριστικά: είναι συνήθως ηλικίας ≥ 40 ετών, συνήθως ετεροφυλόφιλες, συχνά υψηλά καταρτισμένες, με αυτοπεποίθηση και οικονομικά ανεξάρτητες, αλλά δεν έχουν σταθερό σύντροφο. Αυτές οι «νέες» ανύπαντρες γυναίκες ζουν μόνες και έχουν αναγκαστεί να δημιουργήσουν νέα κοινωνικά δίκτυα και να αναπτύξουν νέες δραστηριότητες για να δημιουργήσουν τους δικούς τους προσωπικούς χώρους. Αυτή η μικρή κοινωνική αλληλεπίδραση μειώνει περαιτέρω τις πιθανότητες εύρεσης συντρόφου.
Θα πρέπει επίσης να αναφέρουμε ότι το να παραμείνουν ελεύθερες είναι μια ελεύθερη επιλογή για πολλές γυναίκες, γιατί στις μέρες μας οι περισσότερες προτιμούν να είναι μόνες παρά να ζουν με κάποιον που δεν ανταποκρίνεται στις προσδοκίες τους. Σε κάθε περίπτωση, αυτό το καθεστώς ευνοεί την καθυστέρηση της δημιουργίας οικογένειας και μητρότητας. Για πολλές ανύπαντρες γυναίκες που μεγαλώνουν, το βιολογικό ρολόι αντιπροσωπεύει μια σοβαρή απειλή που θέτει σε κίνδυνο την πιθανότητα απόκτησης βιολογικού παιδιού. Συνήθως, η σκέψη του «εξαντλείται ο χρόνος» είναι μια πηγή μεγάλης πίεσης για αυτούς, η οποία συχνά συνοδεύεται από μια επιπλέον δόση κοινωνικής πίεσης και κριτικής από το δικό τους περιβάλλον. Η κατάψυξη των ωαρίων προσφέρει μια εξαιρετική ευκαιρία για την ανακούφιση αυτής της πίεσης, ενώ αναζητείται ο σωστός σύντροφος, και εάν τελικά αυτός εμφανίζεται.
Μια πρόσφατη έρευνα παρείχε καλά στοιχεία για να βοηθήσει στην καλύτερη κατανόηση των κινήτρων των γυναικών που αναζητούν κρυοσυντήρηση ωαρίων ως μέσο διατήρησης γονιμότητας. Αυτή η έρευνα έδειξε ότι οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε κρυοσυντήρηση γνωρίζουν καλά τη μείωση της γονιμότητας λόγω ηλικίας, αλλά συνεχίζουν να καθυστερούν την τεκνοποίηση λόγω των δικών τους ατομικών περιστάσεων. Επιπλέον, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι «η κρυοσυντήρηση ωαρίων μπορεί να αυξήσει την ασφάλεια μιας γυναίκας όσον αφορά την ικανότητά της να φέρει τον δικό της γενετικό απόγονο», γεγονός που εξηγεί γιατί η κρυοσυντήρηση ωαρίων κερδίζει δημοτικότητα.
Τα τελευταία χρόνια, η ζήτηση για Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή σε γυναίκες > 40 χρόνων έχει αυξηθεί αισθητά. Παρατηρούμε όχι μόνο μια αυξανόμενη καθυστέρηση στην ηλικία της πρώτης εγκυμοσύνης, αλλά και στον αριθμό των παιδιών που γεννιούνται σε γυναίκες >35 χρόνων.
Αυτό το γεγονός υπογραμμίζει τα πιθανά οφέλη της κρυοσυντήρησης των ωαρίων, επειδή η προοπτική γονιμότητας θα είναι υψηλότερη σε μικρότερες ηλικίες για διαφορετικούς λόγους:
1) περισσότερες πιθανότητες επιτυχίας.
2) λιγότεροι ανεπιτυχείς κύκλοι εξωσωματικής γονιμοποίησης λόγω προχωρημένης ηλικίας της μητέρας, με τη συναισθηματική και οικονομική απογοήτευση που προκαλούν.
3) λιγότερη ανάγκη για δότρια ωαρίων, εάν οι γυναίκες κάνουν τα δικά τους ωάρια. Ωστόσο, τα δεδομένα μας δείχνουν ότι οι γυναίκες επί του παρόντος εξακολουθούν να αναζητούν βοήθεια σε πολύ όψιμο στάδιο. Το γεγονός ότι οι ασθενείς της σειράς μας συμβουλεύτηκαν στην ηλικία των 37 χρόνων αντικατοπτρίζει αυτήν την πραγματικότητα, η οποία είναι πέρα από τη βέλτιστη ηλικία για διέγερση.
Όταν συζητάμε την αποτελεσματικότητα της κατάψυξης ωαρίων, είναι σημαντικό να δημιουργούνται ρεαλιστικές προσδοκίες στους ασθενείς. Τα περισσότερα δεδομένα επιβίωσης μετά την υαλοποίηση και την απόψυξη προέρχονται από ωοκύτταρα δότες, τα οποία είναι από πολύ νεαρές γυναίκες και έχουν ποσοστά επιβίωσης >95%. Ωστόσο, τώρα γνωρίζουμε ότι αυτό δεν ισχύει για τους ηλικιωμένους ασθενείς και τις περισσότερες γυναίκες που εξακολουθούν να έρχονται για Κρυοσύντηρηση σήμερα είναι ηλικίας >35 χρόνων.
Είναι ευρέως γνωστό ότι τα αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης χειροτερεύουν από την ηλικία των 35 ετών και μετά, και γίνονται πολύ χειρότερα στα ≥40 έτη. Όπως φαίνεται από το Ευρωπαϊκό Μητρώο Τεχνολογιών Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, τα ποσοστά εγκυμοσύνης και τοκετού στην ηλικία 35–39 ετών είναι 26,6% και 18,5%, αντίστοιχα, και πέφτουν σε 14% και 7,7% σε γυναίκες ηλικίας >40 χρόνων. Πρέπει να αναφερθεί ότι μέχρι στιγμής, τα αποτελέσματα που αναφέρονται στα μητρώα συνίστανται κυρίως σε αποτελέσματα που επιτεύχθηκαν με φρέσκα ωάρια. Τα ευρήματά μας από την παρούσα μελέτη συσχετίζονται με αυτά τα αποτελέσματα, επιβεβαιώνοντας έτσι την εγκυρότητα της χρήσης υαλοποιημένων ωοκυττάρων στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Ομοίως, η αποτελεσματικότητα της κρυοσυντήρησης των ωαρίων ως μέρος της υπογόνιμης θεραπείας είχε προηγουμένως αποδειχθεί σε μια πολυκεντρική μελέτη με τη χρήση υαλοποιημένων αυτόλογων ωοκυττάρων.
Έχουμε αναφέρει εδώ, στη μεγαλύτερη σειρά μέχρι σήμερα, την εμπειρία μας σε έναν πληθυσμό γυναικών που αποφάσισαν εκλεκτικά να προβούν σε κρυοσυντήρηση για μελλοντική χρήση. Στα δεδομένα μας παρατηρήθηκε μια σαφής και αναμενόμενη επίδραση της γυναικείας ηλικίας. Υψηλότερα αποτελέσματα επιτεύχθηκαν σε γυναίκες ηλικίας <35 χρόνων. Σε αυτήν την ομάδα ανακτήθηκε μεγαλύτερος αριθμός ωαρίων και τελικά υαλοποιήθηκαν και η επιβίωση και τα κλινικά αποτελέσματα ήταν ισοδύναμα με αυτά που επιτεύχθηκε στο πρόγραμμα ωοθηκών για τη δωρεά ωαρίων, με τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας στη νεότερη ομάδα γυναικών (≤29 έτη ). Διαφορετικά, επιτεύχθηκαν αναμενόμενα λιγότερα ωάρια και χειρότερα αποτελέσματα καθώς αυξανόταν η ηλικία, μοιάζοντας με τα αποτελέσματα του υπογόνιμου πληθυσμού παρόμοιας ηλικίας. Αυτές οι παρατηρήσεις επιβεβαιώθηκαν όταν έγινε η ανάλυση σύμφωνα με τον λόγο για το EFP. Σύμφωνα με τα στοιχεία μας, οι γυναίκες που υαλοποιήθηκαν εκλεκτικά λόγω ηλικίας ήταν μεγαλύτερες από εκείνες που το έκαναν με σχετική ιατρική πάθηση, γεγονός που είχε αρνητικό αντίκτυπο στην επιβίωση και στην κλινική έκβαση, αν και πρέπει να σημειωθεί ότι ο αριθμός των ασθενών στη δεύτερη ομάδα ήταν πολύ χαμηλή.
Ένας άλλος τρόπος εξέτασης της αποτελεσματικότητας κατάψυξης ωαρίων είναι η μοντελοποίηση. Οι Van Loendersloot κ.ά. απέδειξαν με ένα πολύ κομψό μοντέλο πώς η κατάψυξη ωαρίων είναι σημαντικά πιο συμφέρουσα από οικονομική άποψη. Προτάθηκαν τρία σενάρια για μια γυναίκα ηλικίας 35 χρόνων, η οποία αποφάσισε να κάνει μωρά στην ηλικία των 40 χρόνων. Η στρατηγική 1 ήταν να γίνουν τρεις κύκλοι κατάψυξης ωαρίων και στη συνέχεια να χρησιμοποιηθούν τα κατεψυγμένα ωάρια για εξωσωματική γονιμοποίηση στα 40 έτη. Εάν δεν είναι επιτυχής, επιχειρήστε αυτόματη εγκυμοσύνη μέχρι τα 45 έτη. Η στρατηγική 2 συνίστατο στο να μην κάνουμε τίποτα και στη συνέχεια να κάνουμε απόπειρα αυτόματης εγκυμοσύνης στα 40-45 έτη. Η στρατηγική 3 περιελάμβανε την αναμονή μέχρι την ηλικία των 40 ετών και μετά την πραγματοποίηση τριών κύκλων εξωσωματικής γονιμοποίησης. στη συνέχεια, αν αποτύχει, επιχειρήστε αυτόματη εγκυμοσύνη μέχρι τα 45 έτη. Σαφώς, η στρατηγική 1 με την κατάψυξη ωαρίων σε μικρότερες ηλικίες αποδείχθηκε πιο αποτελεσματική, με ποσοστά επιτυχίας 84,5%, 52,3% και 64,6% αντίστοιχα.
Το ποσοστό επιστροφής των γυναικών στο Κέντρο προκειμένου να χρησιμοποιήσουν τα ωάρια τους ήταν σχεδόν 10%, και περίμεναν κατά μέσο όρο 2,2 χρόνια για να επιστρέψουν, που είναι μικρός χρόνος αποθήκευσης. Ο λόγος μπορεί να σχετίζεται με τη συλλογή δεδομένων από ένα σχετικά πρόσφατο πρόγραμμα ΠΠ. Δεν μπορούμε να ξεχνάμε ότι ο σκοπός αυτής της προσέγγισης είναι να καθυστερήσει τη μητρότητα και πολλές γυναίκες που αποφασίζουν κρυοσυντήρηση δεν είναι πρόθυμες να επιχειρήσουν εγκυμοσύνη για αρκετά χρόνια.
Λαμβάνοντας υπόψη αυτό, αναμένουμε σημαντική αύξηση του ποσοστού απόδοσης στο μέλλον. Πρόσφατα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η εκλεκτική κατάψυξη ωαρίων είναι οικονομικά αποδοτική σε γυναίκες κάτω των 38 ετών. Ωστόσο, όπως φαίνεται στη μελέτη μας, τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας επιτεύχθηκαν όταν οι ασθενείς ήταν ≤35 ετών. Φυσικά, είναι αλήθεια ότι στην ηλικία 37–38 χρόνων, η πιθανότητα επιτυχίας μπορεί να είναι ακόμα υψηλότερη από ό,τι στους ηλικιωμένους ασθενείς (≥40 έτη) και ότι το ποσοστό επιστροφής μπορεί να είναι υψηλότερο από ό,τι για τις νεότερες γυναίκες, καθιστώντας έτσι χρήσιμη την κρυοσυντήρηση σε αυτές τις ηλικίες.
Ωστόσο, θα πρέπει να είμαστε πολύ προσεκτικοί με αυτήν την ερμηνεία, λόγω του αναμφισβήτητου γεγονότος ότι από βιολογική άποψη τα ωοκύτταρα που συλλέγονται σε μικρότερες ηλικίες παρέχουν τις μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας. Κατά τη γνώμη μας, εξακολουθεί να είναι σκόπιμο να προτείνουμε κρυοσυντήρηση σε μικρότερες ηλικίες λόγω των υψηλότερων πιθανοτήτων επιτυχίας. Ένα άλλο πλεονέκτημα είναι η μεγαλύτερη πιθανότητα απόκτησης όχι μόνο ενός, αλλά και δεύτερου παιδιού εάν τα ωοκύτταρα είχαν αποθηκευτεί νωρίτερα.
Ένα πολύ συχνό ερώτημα που ανακύπτει όταν συζητείται η κατάψυξη ωαρίων με ασθενείς είναι ο αριθμός των ωαρίων που απαιτούνται για να μεγιστοποιηθούν οι πιθανότητες επιτυχίας τους στο μέλλον, τον οποίο θα μπορούσαμε να ονομάσουμε τον «αριθμό που απαιτείται για την κατάψυξη». Όπως συμβαίνει με οτιδήποτε στην ιατρική, οι επιμέρους παραλλαγές εδώ είναι τόσο διαφορετικές, επειδή η αξιολόγηση της ποιότητας των ωαρίων εξακολουθεί να αποτελεί αίνιγμα. Η καλύτερη προσέγγιση είναι η χρονολογική ηλικία και το χρωμοσωμικό περιεχόμενο, ειδικά επειδή γνωρίζουμε ότι σχεδόν το 80% των ωαρίων έχουν ήδη παθολογικά χρωμοσώματα στην ηλικία των 40 ετών.
Όπως αποδείχθηκε πρόσφατα, ένας χρήσιμος τρόπος για την ακριβή αξιολόγηση της επιτυχίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση είναι να εξετάσουμε τη αθροιστική πιθανότητα απόκτησης παιδιού σύμφωνα με τον αριθμό των ωαρίων που καταναλώνονται μέσω της στατιστικής προσέγγισης με τη χρήση των καμπυλών επιβίωσης Kaplan-Meier. Αυτή η προσέγγιση προσφέρει μια πολύ ακριβή ανάλυση, επειδή η πιθανότητα απόκτησης μωρού παρέχεται ανά πάσα στιγμή σύμφωνα με τον αριθμό των ωοκυττάρων που καταναλώνονται και δεν προκύπτει από τον απόλυτο αριθμό που επιτυγχάνεται με την απλή διαίρεση του αριθμού των μωρών με τον αριθμό των ωοκύτταρα. Αυτή η προσέγγιση είναι πολύ πιο απλοϊκή, που βασίζεται στην εσφαλμένη υπόθεση ότι κάθε ωοκύτταρο έχει την ίδια δυνατότητα να γίνει παιδί, κάτι που, όπως είναι γνωστό, δεν είναι ρεαλιστικό.
Η ανάλυση που έγινε στη μελέτη μας μας δίνει τη δυνατότητα να απεικονίσουμε την πιθανότητα να αποκτήσουμε μωρό, αποφεύγοντας τον υπολογισμό σε απόλυτους αριθμούς. Προφανώς, όσο περισσότερα ωοκύτταρα τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα, αλλά η σχέση δεν είναι γραμμική, και σχετίζεται έντονα με ένα συγχυτικό παράγοντα, την ηλικία της ασθενούς.
Όταν εξετάσαμε τα δεδομένα μας, παρατηρήσαμε μια τεράστια διαφορά στο ποσοστό επιτυχίας (CLBR) όταν χρησιμοποιήσαμε μόνο πέντε ωοκύτταρα (15,4%) σε σύγκριση με τη χρήση οκτώ (40,8%), που σημαίνει αύξηση 8,4% ανά επιπλέον ωοκύτταρο εάν οι γυναίκες ήταν ≤35 ετών. Εάν ήταν ≥36 ετών που χρησιμοποιούσαν τον ίδιο αριθμό ωαρίων, η αύξηση του CLBR ήταν πολύ πιο μέτρια (από CLBR 5,1% με τη χρήση πέντε ωαρίων σε 19,9% όταν καταναλώθηκαν οκτώ ωοκύτταρα, που σημαίνει αύξηση του CLBR κατά 4,9 % ανά επιπλέον ωοκύτταρο). Επιπλέον, το ποσοστό επιτυχίας που επιτεύχθηκε στη νεότερη ομάδα (≤35 ετών) ήταν διπλάσιο από αυτό που επιτεύχθηκε στη μεγαλύτερη ομάδα γυναικών (≥36 έτη· 60,5% έναντι 29,7%, αντίστοιχα) όταν χρησιμοποιήθηκαν δέκα ωοκύτταρα.
Με 15 ωοκύτταρα, το CLBR συνέχισε να αυξάνεται στην ομάδα ≤35 ετών, ενώ με τον ίδιο αριθμό ωοκυττάρων το οροπέδιο είχε ήδη επιτευχθεί στην ομάδα των γυναικών ηλικίας ≥36 χρόνων, πράγμα που σημαίνει ότι σε αυτό το σημείο η επιτυχία είναι ανεξάρτητη από τον αριθμό των ωαρίων που χρησιμοποιήθηκαν.
Υπό το πρίσμα αυτό, προτείνουμε ότι τουλάχιστον οκτώ έως δέκα ωοκύτταρα θα πρέπει να κρυοσυντηρηθούν για να επιτευχθεί ένα λογικό ποσοστό επιτυχίας. Σε γυναίκες άνω των 36 ετών, οι αριθμοί θα πρέπει να εξατομικεύονται μαζί με τη δυνατότητα προσφοράς προεμφυτευτικής διάγνωσης.
