ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Προδρομικός πλακούντας ορίζεται ως η ανώμαλη εμφύτευση του πλακούντα στο κατώτερο τμήμα ή στο έσω τραχηλικό στόμιο της μήτρας. Η επίπτωση προδρομικού πλακούντα βαίνει αυξανόμενη λόγω της αύξησης των καισαρικών τομών. Επί του γενικού πληθυσμού, αφορά στο 0.5% των κυήσεων.
Μείζων προδρομικός πλακούντας
Ι βαθμού – (επιπωματικός)
ΙΙ βαθμού – (επιχείλιος)
ΙΙΙ βαθμού – (παραχείλιος)
Ελάσσων προδρομικός πλακούντας
IV βαθμού – (χαμηλής πρόσφυσης) – δεν υπάρχει ομοφωνία στην βιβλιογραφία (προτείνεται από 15 έως 35mm) της μεγίστης απόστασης μεταξύ της παρυφής του πλακούντα και του έσω τραχηλικού στομίου.
Η διαβάθμιση του προδρομικού πλακούντα βασίζεται στον υπερηχογραφικό έλεγχο. Η μη ομαλή εμφύτευση του πλακούντα στο μυομήτριο ορίζεται ως στιφρός πλακούντας. Ο στιφρός πλακούντας-καθώς διεισδύει δια του βασικού φθαρτού και του μυομήτριου- ανάλογα με το βάθος διείσδυσης του στο μυομήτριο η και πέρα από αυτό, ταξινομείται σε στιφρό, διηθητικό, διεισδυτικό:
- ΣΤΙΦΡΟΣ – Προσκόλληση στο μυομήτριο (placenta accreta)
- ΔΙΗΘΗΤΙΚΟΣ – Διήθηση του μυομητρίου (placenta increta
- ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΟΣ – Διήθηση πέραν του μυομητρίου (placenta percreta)
Κλινική υποψία προδρομικού πλακούντα τίθεται σε κάθε έγκυο με κολπική αιμορραγία μετά τις 20 εβδομάδες. Η υψηλή θέση του εμβρύου, ανωμαλία σχήματος, ανώδυνη αιμόρροια, ανεξάρτητα προηγούμενου καθησυχαστικού υπερήχου.
Παράγοντες κινδύνου προδρομικού και στιφρού πλακούντα
- Ιστορικό επεμβάσεων στην ενδομήτρια κοιλότητα (θεραπευτική απόξεση, υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή)
- Ιστορικό υστεροτομής (καισαρική τομή, εξαίρεση ινομυωμάτων)
- Αυξημένη τιμή της α-φετοπρωτεϊνης (>2ΜοΜ) στον ορό της μητέρας (σχετίζεται με αύξηση επίπτωσης στιφρού πλακούντα)
- Μεγάλη μητρική ηλικία (>35έτη)
- Πολυτοκία
- Ιστορικό προηγηθείσας καισαρικής
- Κατόπιν 1 καισαρικής: x 2.2 για προδρομικό πλακούντα
- Κατόπιν 2 καισαρικών: x 4.1
- Κατόπιν 1 καισαρικής: x 22.4
- Παρουσία προδρομικού πλακούντα, η πιθανότητα να συνυπάρχει στιφρός είναι 1-5%, όταν δεν υπάρχει ιστορικό χειρουργείου στη μήτρα.
- Συνύπαρξη καισαρικής τομής και προδρομικού πλακούντα αυξάνει δραματικά την εμφάνιση στιφρού πλακούντα. Αν έχουν προηγηθεί 1,2,3,4 ή 5 και πλέον καισαρικές ο κίνδυνος συνύπαρξης στιφρού διαμορφώνεται αντίστοιχα στο 3%, 11%, 40%, 61% και 67%.
ΠΡΟΛΗΨΗ
ΕΠΙ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΓΚΥΟΥ
Ο πλακούντας και η θέση του επιβάλλεται να ελέγχεται στις 20 εβδομάδες. Έγκυες με ιστορικό καισαρικής επιβάλλεται να ελέγχονται με προσοχή καθώς πρέπει να αποκλεισθούν προδρομικός και στιφρός πλακούντας. Ο χαμηλός πρόσθιος στις 20 εβδομάδες πλακούντας που φτάνει το έσω τραχηλικό στόμιο πρέπει να επανελεγχθεί, για το αν προσφύεται στην ουλή της καισαρικής.
Ο διακολπικός υπέρηχος είναι πλέον ευαίσθητος για την εκτίμηση της θέσης του πλακούντα και είναι ασφαλής, κατά τον έλεγχο στις 20 εβδομάδες. Θα αναθεωρήσει τη διάγνωση χαμηλού πλακούντα στο 20-60% των περιπτώσεων, άρα λιγότερες γυναίκες θα χρειαστούν επανέλεγχο. Η εικόνα είναι ακόμα πιο σαφής για οπίσθιους πλακούντες.
Άνοδος του πλακούντα παρατηρείται το 2ο και 3ο τρίμηνο, αλλά είναι λιγότερο πιθανή σε οπίσθιο πλακούντα ή επί προηγηθείσης καισαρικής. Άνοδος του πλακούντα σε ικανό βαθμό δεν αποκλείεται να συμβεί ακόμα και αν το χείλος του πλακούντα καλύπτει σε μεγάλο βαθμό το έσω τραχηλικό στόμιο. Το ιστορικό καισαρικής επηρεάζει την εξέλιξη και το βαθμό κινδύνου:
- Επί μερικού προδρομικού πλακούντα, στις 20-23 εβδομάδες, αν έχει προηγηθεί καισαρική τομή ο πλακούντας θα παραμείνει προδρομικός στο 50% των περιπτώσεων. Αν δεν υπάρχει ιστορικό καισαρικής, μόλις στο 11%.
- Σε ασυμπτωματικό σοβαρό προδρομικό πλακούντα ή αν τίθεται υποψία στιφρού πλακούντα, επιβάλλεται απεικονιστικός έλεγχος στις 32 εβδομάδες κύησης που θα τεκμηριώσει τη διάγνωση και θα διευκολύνει την περαιτέρω παρακολούθηση στο τρίτο τρίμηνο.
- Έγκυες με χαμηλό πλακούντα στις 32 εβδομάδες, θα παραμείνουν έτσι έως τέλους στην πλειοψηφία τους ( 73%- επί σοβαρού προδρομικού πλακούντα στο 90%). Οι 32 εβδομάδες είναι λοιπόν καλό χρονικό σημείο για αξιολόγηση, σχεδιασμό, περαιτέρω απεικόνιση προς αποκλεισμό στιφρού πλακούντα.
- Ο υπερηχογραφικός έλεγχος και, σε αμφίβολες περιπτώσεις, η μαγνητική απεικόνιση θα εκτιμήσουν τον κίνδυνο στιφρού πλακούντα.
- Υπερηχογραφικά κριτήρια στιφρού πλακούντα: ασάφεια ή απώλεια της οπισθοπλακουντιακής υπερηχογραφικά διαγούς ζώνης, λέπτυνση της υπερηχογενούς μετάβασης του ορογόνου της μήτρας στην ουροδόχο, εμφανής εξωφυτική μάζα προς την ουροδόχο, παθολογικές πλακουντιακές λίμνες αίματος. Σε Doppler: διάχυτη αύξηση ροής, αγγειακές λίμνες με στροβιλώδη ροή, αυξημένη αγγείωση στην υποπλακουντιακή ζώνη και στη μετάβαση ορογόνου-ουροδόχου
- Η μαγνητική τομογραφία δεν φαίνεται να υπερέχει του υπερήχου σε ευαισθησία και ειδικότητα διάγνωσης του στιφρού πλακούντα, φαίνεται όμως να υπερτερεί στην ακρίβεια μέτρησης του πάχους διήθησης. Προτείνεται λοιπόν επί ασαφών ευρημάτων υπερήχου.
- Σε ασυμπτωματικές έγκυες με ήπιου βαθμού προδρομικό πλακούντα , ο υπερηχογραφικός επανέλεγχος του πλακούντα μπορεί να γίνει στις 36 εβδομάδες.
- Επιβάλλεται πρόληψη και θεραπεία αναιμίας κατά την κύηση.
- Η μέτρηση του μήκους του τραχήλου δεν διευκολύνει το δίλημμα του αν η έγκυος με προδρομικό πλακούντα χρήζει νοσηλείας.
- Η χορήγηση προληπτικής τοκόλυσης επί ασυμπτωματικής εγκύου δεν φαίνεται να έχει ευεργετική δράση.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ – ΕΙΣΑΓΩΓΗ
- Σοβαρού βαθμού προδρομικού πλακούντα με ιστορικό αιμορραγίας κατά την κύηση πρέπει να νοσηλεύεται μετά τις 34 εβδομάδες κύησης.
- H περίδεση τραχήλου για μείωση της αιμορραγίας και παράταση της κύηση δεν υποστηρίζεται από επαρκείς μελέτες.
- Η τοκόλυση για αντιμετώπιση αιμορραγίας σε προδρομικό πλακούντα μπορεί να είναι χρήσιμη σε επιλεγμένα περιστατικά.
- Η προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή σε έγκυες με σοβαρό προδρομικό πλακούντα έχει σχετική αντένδειξη. Επιβάλλεται καλή ενυδάτωση, ήπια κινητοποίηση και αντιθρομβωτικές κάλτσες.
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ ΤΟΚΕΤΟΥ – ΚΑΙΣΑΡΙΚΗΣ
Έγκυες με ιστορικό καισαρικής που έχουν είτε προδρομικό πλακούντα είτε πρόσθιο πλακούντα που επικαλύπτει την ουλή της καισαρικής στις 32 εβδομάδες, έχουν αυξημένο κίνδυνο για στιφρό πλακούντα και πρέπει να αντιμετωπιστούν σαν να έχουν στιφρό πλακούντα με ανάλογη προεγχειρητική προετοιμασία.
Η έγκυος με το χείλος του πλακούντα κάτω των 2 εκ. από το έσω τραχηλικό στόμιο στο τρίτο τρίμηνο πιθανότατα θα χρειαστεί καισαρική τομή, ιδίως αν ο πλακούντας έχει πάχος κατά το χείλος προσφυσης του.
Ο κολπικός υπέρηχος μετά τις 36 εβδομάδες μπορεί με ασφάλεια να δείξει εμπέδωση της κεφαλής χαμηλότερα του πλακούντα και να τεκμηριώσει πάχος πρόσφυσης < 1 εκ., ώστε να αποφευχθεί μία προγραμματισμένη καισαρική.
Ο προδρομικός πλακούντας και ο στιφρός πλακούντας σχετίζονται με πρόωρη γέννηση του εμβρύου, με 40% των εγκύων να γεννούν προ των 38+0 εβδομάδων. Δεν είναι δυνατό να προβλεφθεί ποιες εξ’αυτών θα γεννήσουν αναγκαστικά νωρίτερα. Επίσπευση του τερματισμού της κύησης στις 32 εβδομάδες σε όλες θα έλυνε το πρόβλημα των οξέων περιστατικών με επιβάρυνση όμως της νεογνικής νοσηρότητας.
Προγραμματισμένη καισαρική τομή σε ασυμπτωματικές γυναίκες δεν ενδείκνυται σε έγκυες με προδρομικό πλακούντα προ των 38 εβδομάδων ή προ 36-37 εβδομάδων επί υποψίας στιφρού πλακούντα.
Έγκυες με προδρομικό πλακούντα, έστω και χωρίς ιστορικό καισαρικής, θεωρούνται αυξημένου κινδύνου και πρέπει να κατευθύνονται σε Κλινικές με Τράπεζα Αίματος και ΜΕΘ.
Η πιθανότητα σοβαρής αιφνίδιας αιμορραγίας και ανάγκη επείγουσας εισαγωγής δεν μπορούν να προβλεφθούν με ασφάλεια, με γνώμονα το βαθμό ταξινόμησης του προδρομικό πλακούντα.
Η επίτοκος και οι συγγενείς πρέπει να ενημερωθούν για το σχεδιασμό του χειρουργείου, την πιθανότητα μετάγγισης και υστερεκτομής, με άρτια συνοδό τεκμηρίωση.
ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ
Υπάρχει ανεπαρκής τεκμηρίωση για την επιλογή περιοχικής έναντι γενικής αναισθησίας. Κατά την καισαρική τομή επί υποψίας στιφρού πλακούντα, η τομή πρέπει να γίνει μακριά από τον πλακούντα και να γεννηθεί το μωρό χωρίς αυτός να διαταραχθεί, ώστε, εφόσον τεκμηριωθεί, να υπάρχει δυνατότητα συντηρητικής αντιμετώπισης του πλακούντα ή άμεση συρραφή του μυομητρίου και εν ψυχρώ υστερεκτομή. Η τομή επί του πλακούντα σχετίζεται με μεγαλύτερη απώλεια αίματος και ανάγκη κατεπείγουσας υστερεκτομής.
Συντηρητική αντιμετώπιση του στιφρού πλακούντα που ήδη αιμορραγεί είναι απίθανο να είναι επιτυχής και οδηγεί σε απώλεια πολύτιμου χρόνου. Το ύψος της τομής στο δέρμα και τη μήτρα για να αποφευχθεί ο πλακούντας εξαρτάται από το ύψος του πλακούντα.
Προτιμάται η χαμηλή εγκάρσια τομή όταν το άνω χείλος της πρόσθιας επιφάνειας του πλακούντα δεν φτάνει στο άνω τμήμα της μήτρας. Αν όμως ο πρόσθιος πλακούντας εκτείνεται ως το ύψος του ομφαλού, θα χρειαστεί μία κάθετη τομή στο δέρμα και υψηλή εγκάρσια τομή στο άνω τμήμα της μήτρας. Υπέρηχος προ της επέμβασης θα βοηθήσει το Χειρουργό να χαρτογραφήσει τη θέση του πλακούντα.
Σε περιπτώσεις διεισδυτικού πλακούντα η βιβλιογραφία υποστηρίζει την αποφυγή του πλακούντα κατά την τομή όπως και την συντηρητική αντιμετώπιση του. Εφόσον δεν διαχωριστεί αυθόρμητα ο στιφρός πλακούντας, μπορεί να αφεθεί στη θέση του και να ακολουθήσει τυπική συρραφή της κοιλίας ή να αφεθεί στη θέση του, να συρραφεί η μήτρα και να ακολουθήσει στον ίδιο χρόνο μαιευτική υστερεκτομή. Και οι δύο επιλογές σχετίζονται με λιγότερη απώλεια αίματος σε σύγκριση με την απόπειρα εξαίρεσης του πλακούντα.
Όταν η γυναίκα επιθυμεί να διατηρηθεί η μήτρα, μπορεί να παραμείνει ο πλακούντας, να συρραφεί η μήτρα και να μη γίνει υστερεκτομή. Σίγουρα δεν πρέπει να γίνει απόπειρα εξαίρεσης του πλακούντα, καθώς αυτό πολλαπλασιάζει την πιθανότητα επείγουσας υστερεκτομής.
Αν ο πλακούντας διαχωριστεί, πρέπει να εξαιρεθεί και η αιμορραγία άμεσα να ελεγχθεί. Επί μερικού διαχωρισμού, το τμήμα αυτό πρέπει να εξαιρεθεί. Τμήματα που παραμένουν προσκολλημένα μπορεί να αφεθούν στη θέση τους, με μεγάλο συνοδό όμως κίνδυνο αιμορραγίας και, επί επιτυχούς έκβασης, σε δεύτερο χρόνο, αυξημένη πιθανότητα υστερεκτομής ή εκκενωτικής απόξεσης.
Επί σοβαρής αιμορραγίας, η αγωγή μητροσύσπασης θα μειώσει την απώλεια από το σχετικά άτονο κάτω τμήμα της μήτρας. Αμφίχειρος συμπίεση και πίεση επί της αορτής προσφέρει χρόνο για αιμοδυναμική σταθεροποίηση.
Οι τεχνικές εμβολισμού της επεμβατικής ακτινολογίας έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε ατονία μήτρας. Αν και δεν είναι δυνατό να ελεγχθούν σε τυχαιοποιημένη μελέτη, έχει τεκμηριωθεί ότι μπορεί να είναι σωτήριες για τη ζωή της γυναίκας, ή έστω στο να αποφευχθεί η υστερεκτομή.
Η προληπτική τοποθέτηση αρτηριακού καθετήρα, σε ετοιμότητα και εν αναμονή για εμβολισμό ή απόφραξη με μπαλόνι δεν συνιστάται με τα υπάρχοντα δεδομένα.
Επιπωματισμός μήτρας και κόλπου με γάζα ή μπαλόνι, χρήση ραφής B-Lynch, κάθετες συμπιεστικές ραφές, συρραφή ανεστραμμένου χείλους του τραχήλου πάνω στον αιμορραγούντα πλακούντα αναφέρονται με επιτυχία.
Απολίνωση της μητριαίας και έσω λαγονίου επίσης αναφέρονται αλλά καθιστούν στη συνέχεια πολύ δύσκολη κάθε τεχνική επεμβατικής ακτινολογίας. Εφόσον κατακρατηθεί και παραμείνει ο πλακούντας, υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας και λοίμωξης. Η χορήγηση αντιβίωσης μειώνει τον κίνδυνο, όχι όμως η χρήση μεθοτρεξάτης, ούτε ο αγγειακός εμβολισμός.
Η παρακολούθηση συνίσταται σε τακτικούς υπερήχους και ανά εβδομάδα μετρήσεις bHCG. Χαμηλά επίπεδα χοριακής δεν εγγυώνται υποστροφή του πλακούντα.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (January 2011)
Antepartum Haemorrhage; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (December 2011)
Committee on Obstetric Practice Number 529, July 2012, Reaffirmed 2014
http://www.uptodate.com/contents/management-of-placenta-previa
http://patient.info/doctor/placenta-praevia
http://sogc.org/guidelines/diagnosis-and-management-of-placenta-previa/
http://www.hsog.gr/files/kaisariki_tomi.pdf
http://obgynth.gr/prwtokola-sth-maieutikh/6-2013-11-20-14-48-59
J Obstet Gynaecol Can. 2007 Mar;29(3):261-73. Diagnosis and management of placenta previa. Oppenheimer L; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
Kollmann M, Gaulhofer J, Lang U, et al; Placenta praevia: incidence, risk factors and outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Jun 4:1-4.
Sinha P, Kuruba N; Ante-partum haemorrhage: an update. J Obstet Gynaecol. 2008 May;28(4):377-81.
